DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Articolo 46 DPR 28 dicembre 2000 n. 445 )
ai fini della richiesta congiunta di modifica delle condizioni di separazione o di divorzio davanti all’Ufficiale dello Stato Civile
(art. 12 Legge 10 novembre 2014, n. 162)

Il/La sottoscritto/a …………………..……..…………………………………………….……………
(cognome) (nome)
nato/a a ……………………...……………………………… (……….) il ..………………………..
(luogo ) (prov. )
residente a………………………….………… (……… ) in Via/Piazza .…………….………. n. …
(luogo ) (prov.)
consapevole:
· delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le
   false attestazioni e dichiarazioni mendaci,
· della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non
   veritiere, ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R.,
· dell’effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del citato
   D.P.R.,
sotto la personale responsabilità:
DICHIARA
•	di aver contratto matrimonio con rito __________________ (specificare se civile-concordatario-acattolico) in data __________________, con ______________________________(nome e cognome sposo/a),
matrimonio celebrato nel Comune di ____________________________________________
•	che in data _____________________________ è stata omologata/dichiarata la separazione
personale tra i coniugi con provvedimento del Tribunale di __________________________
e definite le condizioni di separazione (allegare copia del provvedimento)
•	che in data ____________________________________ è stato dichiarato dal Tribunale di
_________________________ lo scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio e definite le condizioni di divorzio (allegare copia del provvedimento)
•	di essere/non essere parte in giudizio pendente, concernente la modifica delle condizioni di separazione o di divorzio dal coniuge, ovvero concernente il divorzio. (In caso affermativo, indicare l’Autorità Giudiziaria)
•	di non avere figli minori (anche di una sola parte); 
•	di avere i seguenti figli, maggiorenni ed economicamente autosufficienti e che nessuno di loro è incapace (cioè sottoposto a tutela, curatela o amministrazione di sostegno) o portatore di grave handicap come definito all’articolo 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104:
1.	____________________________________ nato/a  a……………………………..   il………………………………………
2.	……………………………………………………………………. nato/a  a………………………………. il……………………………………….
3.	………………………………………………………………………nato/a a……………………………….  il ……………………………………….

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Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Cassino, lì                                             
                      IL/LA DICHIARANTE
………………………………………………………..
                       (firma per esteso e leggibile)

SI ALLEGA DOCUMENTO DI IDENTITA’, IN COPIA NON AUTENTICATA, IN CORSO DI VALIDITA’