DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Articolo 46 DPR 28 dicembre 2000 n. 445 )
ai fini della richiesta congiunta di cessazione/scioglimento degli effetti civili del matrimonio
davanti all’Ufficiale dello Stato Civile
(art. 12 Legge 10 novembre 2014, n. 162)

Il/La sottoscritto/a …………………..……..…………………………………………….……………
(cognome) (nome)
nato/a a ……………………...……………………………… (……….) il ..………………………..
(luogo ) (prov. )
residente a………………………….………… (……… ) in Via/Piazza .…………….………. n. …
(luogo ) (prov.)
consapevole:
· delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le
   false attestazioni e dichiarazioni mendaci,
· della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non
   veritiere, ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R.,
· dell’effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del citato
   D.P.R.,
sotto la personale responsabilità:
DICHIARA
•	di aver contratto matrimonio con rito __________________ (specificare se civile-concordatario-acattolico) in data __________________, con __________________________________(nome e cognome sposo/a), matrimonio celebrato nel Comune di ______________________________________
•	che in data _____________________________ è stata omologata/dichiarata la separazione
personale tra i coniugi con provvedimento del Tribunale di _________________________
•	che sono trascorsi più di tre anni dalla comparizione dei coniugi davanti al Presidente del
Tribunale di __________________ avvenuta in data _________________ nella procedura di
separazione personale, senza che sia ripresa la convivenza tra gli stessi (art. 3, primo comma, numero 2),lettera b) della Legge 1 dicembre 1970, n. 898);
•	di essere/non essere parte in un giudizio pendente, concernente lo scioglimento o la cessazione degli effetti civili del matrimonio dal coniuge ( In caso affermativo, indicare l’Autorità Giudiziaria) ____________________________________________ 
•	di non aver figli minori (anche di una sola parte); 
•	di avere i seguenti figli, ora maggiorenni ed economicamente autosufficienti e che nessuno di loro è incapace (cioè sottoposto a tutela, curatela o amministrazione di sostegno) o portatore di grave handicap come definito all’articolo 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104:

1. …………………..……..………………………………nato a …………….……il ……………
2. …………………..……..………………………………nato a …………….……il ……………
3. …………………..……..………………………………nato a …………….……il ……………
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Cassino,lì

 IL/LA DICHIARANTE
                                                                     ………………………………………………………..
(firma per esteso e leggibile)

SI ALLEGA DOCUMENTO DI IDENTITA,  IN COPIA NON AUTENTICATA, IN CORSO DI VALIDITA’